DYSTROPHIE
(Dystrophia)
Unser "Diagnosefinder"
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Zunächst gute Nachrichten für alle Schmerzpatienten   

• Sozialgericht stärkt die Rechte von Schmerzpatienten gegenüber den Rentenversicherungen. Danach hat ein Schmerzpatient ein Recht  darauf , in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden. Hier gelangen Sie zu dem Urteil. Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik.  Mittlerweile gibt es diesbezüglich ein weiteres Urteil, diesmal vom Landessozialgericht Hamburg: www.schmerzklinik.com/sozialgericht2 oder auch https://www.pressetext.at/pte.mc?pte=070710027&phrase=Schmerzklinik.

• Alle gesetzlich Krankenversicherte haben mittlerweile Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und die Patienten dürfen sich ihre REHA-Klink sogar selbst aussuchen (nur zugelassene Einrichtungen wie  z.B. unsere). Weiter Einzelheiten erfahren Sie hier (einfach anklicken), oder auch der Orginalseite der Bundesregierung: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

• Auch daß für eine Rehabilitation bei Berufstätigen automatisch die Rentenversicherung zuständig ist, stimmt so nicht (mehr). Führen z.B. chronische Schmerzen nicht zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit, so ist die Krankenkasse selbst Kostenträger und nicht die Rentenversicherung.

Als Dystrophie (lat.: Dystrophia) werden durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen des ganzen Organismus bzw. nur einzelner Körperteile oder Gewebe bezeichnet, wobei hpts. die Trophik (= die Ernährung bzw. der Ernährungszustand eines Gewebes, Organs oder Organismus) betroffen ist. 

Ein Beispiel für eine Dystrophie (also den ganzen Organismus betreffend) ist die Dystrophia adiposogenitalis, eine sich kurzfristig entwickelnde Fettsucht, bei Kindern verbunden mit Minderwuchs und sexueller Unreife.

Einzelne Körperteile werden von der Ref lex- Dystrophie betroffen. Dabei entsteht die Dystrophie (Dystrophia) infolge eines Reizes, der über das Nervensystem erfolgte. Weil ein solcher, Dystrophie -auslösender Nervenreiz über das unwillkürliche Nervensystem (Sympathikus) vermittelt wird, spricht man  von einer sympa thischen Ref lex- Dystrophie, teilweise auch als Algodys trophie (= schmerz hafte Dystrophie) oder Neu ro- Dystrophie bezeichnet.
In der Schmerztherapie wird die sympath ische Ref lex- Dystrophie jetzt als C RPS Typ I (*siehe unten) bezeichnet.

Eine solche sympat hische Refl ex-Dystrophie (C RPS Typ I*) bzw. dyst rophische Er krankung ist das S udeck Dystrophie Synd rom.

Zu dieser Dystrophie kann es nach jeder Arm- oder Beinverletzungen kommen, seltener aber auch spontan (= von alleine, ohne erkennbare Ursache). Die Pathogenese (= Krankhe itsentwicklung) ist unbekannt. 
Die Patienten klagen über diffuse, heftige und brennende Schmerzen, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= Sensibilitätsstörung als Überempfindlichkeit gegenüber allen örtlichen Reizen) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerz hafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert. Beteiligte Gelenk e versteifen oft und führen so zu einer Behinderung. Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988).

Besonders gravierend ist diese Dystrophie im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zur Invalidität führt. Im Bereich der unteren Extremität (= Bein) tritt diese Dystrophie bevorzugt im Bereich des Fuß es auf, seltener Knie oder Hüfte. Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige, diffuse Knochenentkalkung ähnlich wie bei der Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse).

Die S udeck Dystrophie läuft (meist) in drei Stadien ab:

1.    Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2.    Dystroph isches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe atroph iert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3.     Stadium der Atroph ie
Knochen und Weichteile sind atrophie rt (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegung seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knochen sind entkalkt (seitenvergleichendes Röntgenbild!).

Behandlung bei einer Sudec k Dystrophie

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei dieser Dystrophie hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerz lindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerzentstehung entgegenwirken und auch zu einer Schmerzdistanzierung führen. 
  Empfehlung: Amitriptylin und Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Bei Sudec k Dystrophie bzw. CR PS I (Kom plexes reg ionales Schmerzsynd rom) können zur Schmerzbekämpfung eher Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei Sud eck Dystrophie hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz).
• Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetikaaustestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkender Analgetika (= Schmerzmittel) nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll bei Sudec k Dystrophie günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können. 
• In der Literatur wird darüber hinaus bei Sudec k Dystrophie die intravenöse Gabe von Biphosphonaten empfohlen (Varenna M, et al 2000).
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie bei Sudec k Dystrophie:

• Fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) -Creme, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996). 

3) Spezielle Schmerztherapie / Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) führt bei einer Sudec k Dystrophie zu beachtlichen Erfolgen. Für den Bereich der Arme hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter**. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie mit einem Opium-ähnlichen Medikament) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nervengeflecht des Armes reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerzbereich optimiert wird. 

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei einer Sudec k Dystrophie ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

·        Hüfte: Kontinuierliche Blockade des P lexus lumbal is mittels N. femoralis Katheter**

·        Oberschenkel, Knie, vorderer Unterschenkel: Kontinuierliche Blockade des N. femoral is** (periphere Variante)

·        Unterschenkel (hinten und außen) sowie Fuß: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Ner ven femoral is und ischias bzw. ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.

Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich für die untere Körperhälfte die kontinuierliche peri(epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter** an. 

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 2-3 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympath ische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikusblockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Sympathikusblockade (=  das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko und die dabei auftretenden Schmerzen.
Eine Wirksamkeit von peripheren (= außerhalb von Rückenmark oder Gehirn) intravenösen Guanethidinblockaden ist in einer Metanalayse (= Zusammenfassung von Primär-Untersuchungen) allerdings nicht nachgewiesen.
Auch die deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation führt zur Behandlung Nervenblockaden mit Betäubungsmittel auf (http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll-na/036-006.htm).

Eine dystroph ische Erkran kung (Dystrophie Synd rom) erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (2 bis 3 Wochen). 

Wichtig sind bei Dystrophia begleitend intensive krankengymnastische Beübungen, um die Funktion (oft) beteiligter Gelenke zu verbessern, bzw. zu erhalten. Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei Dystrophie (Dystrophia) die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991). Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.
Neuerdings führen wir bei dieser Dystrophie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Abhängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus wie das Herz durchgeführtes) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Bei einer längerfristig bestehender Dystrophie ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

Erläuterungen:

*   Die neue Bezeichnung der International Association for the Study of Pain lautet:
    CRPS Typ I = Complex Regional Pain Syndrome (Ref lex Sympathetic Dystrophy Syndrome) - bzw.:
    Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I

** Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Ner ven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt, damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben, in manchen Fällen durch die gleichzeitige Hemmung der Schmerzreizleitung dadurch sogar erst möglich werden. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig bei der Sud eck Dystrophie) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.

Die beschriebenen, invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.eu (einfach anklicken).

Die Klinik im Film  - Zu einem 3-min. Fernsehbeitrag über Schmerzbehandlungen gelangen Sie hier (einfach anklicken).